温泉旅行でおいしい旅館
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2008/07/26 10:26:00
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渡辺 智子 渡辺 典子 渡辺 奈緒子 渡辺 美恵 渡辺 美佐 藤平 みか 藤本 喜久子 藤本 久美 藤本 京子 藤本 恭子 藤本 啓子 藤本 結衣 徳 澤 直子 奈津子 奈 之 未 夜 奈美 悦子 奈良 恭仁子 奈良 瞳 奈良 富士子 奈良岡 朋子 奈良 崎 まどか 那 々 實 2
【 症 肺 の 抜粋 臨床 菌 症 肺 ） 真 】 カンジダ （ 吉田 ／ 二木 耕一郎 芳人 川崎 医 呼吸 内科 器 料 大学 臨床 ０ 4 ０ ２ 微生物 と 3 ２ ２ 3 0 0 1 - （ ： ７ ０ ） ． ３ 病 態 ● 肺 し の 症 た 状態 により 発症 する が 要因 カンジダ 宿主 は 低下 で の 種々 免疫 能 ． すなわち 癌 疾患 腫瘍 が ， 主 ， ， エイズ 表 血液 1 存在 に 固形 と 糖尿 や 各種 なる 示す 悪性 に 熟 傷 重度 基礎 の の な 1 病 コントロール よう ， 不良 あるいは など の ． 加え 液 マクロフアージ また 使用 免疫 好 た が 中 ステロイド 破綻 球 ， 免疫 ， 異常 を 皮質 と 中心 ， なり 状態 の 感染 や 抗 や 剤 誘因 て 副腎 食 を 質 ， 防御 する の 的 など の 発症 抑制 大きな 剤 など ， の 細胞 きたし なす ホルモン 性 など 痛 で 減少 ． さらに カンジダ し さらに を 招き の 発症 する 叢 助長 広域 は 破壊 交代 抗菌 は 現象 の 感染 を な 薬 スペクトル 長期間 て ， 及ぶ 正常 増殖 細菌 菌 に を ， 投与 ． 肺 カンジダ は 主 ， 症 C に . a i C b s l a c n , . tropicalis , C . paraposilosis , C ． k r , s i u e C . g 内因 が など の a など を 原因 管 ， 菌 b 消化 t ， ， a に l 内 引き起こす は なる 常 や a 種 日和見 口腔 これら 性 的 在し 皮膚 が ヒト と に 、 感染 ． 肺 られる の に が 2 へ の 経路 カンジダ 感染 経路 考え は の つ ． すなわち つ を による 嚥 カンジダ の 侵入 ， カテーテル に カンジダ 消化 尿 する ある の 管 2 内 的 する 誤 中心 口腔 路 経 介する 感染 で ， あるいは 静脈 ， 在 門戸 と など 症 留置 気道 を 性 と 感染 血行 常 ． 口腔 と 肺 嚥下 よる 意識 あるいは は カンジダ た 障害 に かかわる 機能 の 嚥下 問題 内 の 高齢 の 症 で し など 特に 長期 ， や 低下 臥床 カン 反射 患者 頓に 者 肺炎 ジグ 術後 なる の 愚者 として 誤 中 性 ． この 菌 考慮 の 細菌 も 感染 いれ 一般 場合 十分 性 て ， 内 必要 にあたる や に の 重複 治療 嫌気 口腔 ある が ． また 臓器 性 ， に 血 血行 は が 一 可能 する 症 の 感染 症 肺 同時 として ある 多発 に 経路 他 カンジダ も 的 た 性 分 で カンジダ 症 発症 生じ ． この として ある の 症 全身 とらえる ため 必要 播種 性 カンジダ が ． ■ 像 臨床 呼吸 限局 膿瘍 型 ， の カンジダ 気管支 気管 肺 肺 できる に 肺炎 型 実質 は ， ， など に 系 気管支炎 形成 感染 を 分類 症 する ， 器 する と ． いずれ 特異 を ， 咳 認める 器 喀 的 発熱 な 一般 なく は な 感染 ， 的 疾 呼吸 症状 も など 症状 嚇 ， ． 後者 など 所見 が の ある 、 胸部 所見 形成 小 血行 粒状 散布 し ある 肺炎 細菌 は 困難 られる 一般 と により 性 ， を 画像 鑑別 で ものの 写真 に 上 は 多発 性 た 肺 肺炎 病変 に 的 の 線 �� な の で こと 認め ， は 特有 特徴 なく カンジダ の は ， 陰影 場合 ， ． さらに よう あり 肺炎 場合 な に など 多く 肺 を が が は ， 炎症 値 を なる 修飾 症 カンジダ 受ける 像 に は より ， 検査 要する より 性 反応 細菌 こと 合併 例 症例 の この さまざま や に する ， で の 画像 臨床 が で 複雑 注意 こと が を カンジダ 肺 臨床 ． 表 危険 宿主 肺 カンジダ 症 側 因子 1 の 因子 発症 血液 糖尿 各種 病 悪性 膠 , など 不全 遣 損傷 , 長期 者 , 熟 の 慢性 臥床 中 , , 腎 癌 疾患 高齢 病 , , 重症 神経 原 , 気 系 疾患 傷 中枢 固形 宿主 側 因子 a . 薬剤 : , ステロイド 癌 薬 広域 投与 抑制 など 抗菌 免疫 剤 抗 スペクトル 療法 化学 ホルモン 副腎 , , b . 検査 処置 管内 カテーテル 尿 など 路 内 ( 切開 気管支 , , ： , 留置 管 気管 挿 鏡 , 血管 , 各種 気 ) c . 手 : 開 , 術 開腹 胸 , 臓器 移植 手術 など 二 基礎 菌 症 ほか 症 の 本 臨床 肺 : 芳人 カンジダ 真 肺 と . 臨床 6 1 微生物 3 1 9 0 3 6 と 8 2 9 1 , - : . から 引用 . ( 改編 一部 ) ■ 診断 感染 病巣 診断 同定 は 症 する の ある 分離 で が を ・ 原則 こと 病原 から 微生物 ． 肺 努力 症 を の 場合 カンジダ に ない カンジダ 同様 の なら 分離 惜しん も は に で ． しかし は 口腔 でき も だけ と それ 原因 で で 確定 ， する ある 在 て れ 分離 で こと の 培養 微生物 ため は さ 微生物 常 は 内 ない 喀痰 カンジデ ． 病巣 口腔 で や 分泌 気道 ， に て 気管支 ある を 的 気 ため する 採取 以外 肺 物 無菌 必要 用い 遣 ， 汚染 避ける 気管支 を 鏡 局所 が から を 洗浄液 の 胞 の ． また 学 体 培養 な カンジダ に いえる ， 可能 症 に で ， 診断 で さ ある程度 の 診断 あり する 法 カンジダ 分離 証明 よう 有用 以外 が 採取 な 的 で で を た で 肺 こと この 方法 ， と は 検体 れ を 菌 病理 する ． さらに ， 経 気管支 検 カンジダ きわめて する に ， 病巣 ある 生 像 上 診断 こと の 肺 有用 で で を 増殖 は 証明 浸潤 的 ． しかし も 傾向 不良 ， 宿主 な 不能 ， 出血 採取 侵 肺 用い 全身 を 症 その する よう ない さ 検体 を 的 気管支 など カンジダ 襲 少なく 鏡 た 実施 や において が から 発症 の は な 場合 な 状態 ． そこで が よう 学 珍 広く の 断 ， 血清 さ 診断 すでに 法 など れ 診断 に 遺伝子 示す さ 開発 臨床 として 2 は ， て その 応用 な 法 的 衰 いくつか 一部 いる ， 法 補助 れ ． 現在 C C O 使用 R カンジデ A n 診断 可能 ある d が 法 検出 A ２ 法 カンジダ の ， P わが国 d と は は 症 で T E C 的 な a a 血清 学 臨床 で E 系 i D 抗原 N X − T S . 表 カンジダ の 血清 症 肺 法 診断 2 診断 検出 方法 キット 検出 対象 C N T A C E D − （ 抗原 ） L 法 ラムコジャパン 糖 蛋白 易 R P 熱性 A O d E P ） a （ n T A X d a c i R S 〈 L R 法 日本 ナン マン A サノフイー ） P 抗原 フィット ラボ （ 蛍光 D 酵素 ラムコジャパン − アラピニトール 法 〉 M テスト ファンギテック G K （ − 合成 （ 発色 - β ) 1 − グルカン 法 生化学工業 − D 3 基質 ） − β グルカンテストワコー ( 濁 時間 ） D （ − 1 3 − 和光 − 法 〉 薬 グルカン 比 純 β − 分析 治療 真 診断 薬 英世 進歩 の 診断 ： 症 山口 の 感染 法 一 と 菌 進歩 ． 化学 4 9 9 6 療法 7 0 1 ： の 2 1 領域 ， − 1 ． から 改編 引用 〉 〈 一部 凝集 を 物 蛋白 − ナン 糖 法 ラテックス 抗原 それぞれ と ， D A T を N S 易 P E A TOREXCandida C C で する 検出 標的 は ある − 抗原 は マン 熱性 ． C 定量 的 C 治療 可能 指標 て N 療 測定 抗 な 半 D で は として が ， T られ いる 用い − E 効果 A の も ． しかし いる 応用 に際して が ， 陽性 認め 問題 と 特に が 特異 混乱 なっ 感度 元 ， 多く 臨床 ともに の て られる の 点 偽 度 あり ． P し − は て さ C れ いる T 指摘 n 比較 a d が R E A C の S T a 感度 と N C こと E O D d さらに i 低い A て X ． マン する で 測定 の ， こと 血 ある れる が 半減 中 抗原 の こと で と から ナン 期 が 短時間 から 肝要 さ ある 繰り返し ． また ， 度 ラボ 使用 する を 一 的 ある 検出 と 点 標的 が の 物 問題 要する 代謝 煩雑 フィット も を で 満足 な 点 得 られ の で 感度 する アラビニトール D 特異 本法 ない もの 手技 ， 示す と 産物 ， は で が の ある 高い 特異 ある を カンジダ 可能 ． 昨今 で られ て 診断 室 カンジデ 法 C R 試み いる し を 診断 は として で が 遺伝子 症 た の ， 研究 P 応用 レベル ． すでに 応用 が で 臨床 ゝ 良好 な 今後 成績 よう れる 期待 の れ 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認め 患者 ， これら ， の ． ■ 治 療 現在 T M C 使用 症 amphotericinB ， 〉 は Z （ 性 ， （ H 可能 ， flucytosine （ 薬剤 − 在 F れる 限定 Z C miconazole （ 菌 5 薬 わが国 （ 表 で C L P Fuconazole ） な 真 M ， 深 〉 ） 3 ） Z 抗 に対して I F ， 菌 さ 5 A （ ） C の 真 に itraconazole ． 表 可能 症 な 抗 3 莫 在 に対して 菌 で 深 現在 性 わが国 薬 菌 使用 真 一般 名 A H P M amphotericinB 5 F − C flucytosine M C Z miconazole F C L Z Fuconazole I Z C T itraconazole 商品 名 F i z u e n g o n ファンギゾン A t i n o c アンチ コル F r o i l d フロリード D l f c n i a u ジフルカン I i t l e r o z イトリゾール 上市 1 9 9 年 年 7 1 9 9 年 年 年 9 9 9 6 1 6 8 開始 年 3 1 1 2 9 8 剤 型 注射 注射 剤 剤 剤 経口 注射 ・ 剤 経口 剤 経口 剤 作用 静 殺菌 静 様式 静 菌 的 菌 的 静 菌 的 菌 的 的 作用 標的 〉 作用 機 （ 序 細胞 膜 障害 （ エルゴステロール ） D A N 合成 阻害 （ 合成 ） チミジン 酵素 酸 蚤 合成 白 阻害 エルゴステロール 合成 阻害 〈 P 0 4 5 4 1 D 〉 - M 細胞 障害 膜 〈 〉 脂質 リン エルゴステロール 合成 阻害 〈 0 1 4 D - 5 P 〉 M 4 エルゴステロール 阻害 合成 〈 1 〉 4 4 P M D 0 5 - トリアゾール に ， と 血 られる 系 あり 経口 の 濃度 注射 が の が ず 剤 C 中 Z 型 2 F 法 は に L かかわら 得 投与 高い ． カンジダ 強い ， おり 選択 第 治療 抗菌 から 薬 肺 て られ 示す て れ ， 考え 症 を こと と の に対し 副作用 活性 も いる 比較的 が 少ない カンジダ 1 知ら こと ． しかし C . k u や s C e r i ． g いる あり の t と 耐性 が L なっ 感染 これら b が に a a による l が ジフルカン C 増加 傾向 症 F 最近 、 （ ） あり Z て a 本来 は 問題 ． この は 有 する これら I する Z 場合 良好 T な ある 場合 に も 比較的 を C 菌 活性 に を の 選択 も 抗菌 ． I 性 系 も 症 良好 真 期待 移行 な へ の ， 優れ T イトリゾール ため が 薬 で 十分 で も た カンジダ （ 菌 ， を 体内 ， Z ） トリアゾール きわめて に対して 動態 有し 肺 の C 抗 肺 できる 性 ある 有効 ． ただし が を ， 内服 剤 が で 管 ， れ 患者 認める ある 経口 に は 吸収 不良 型 限ら 限界 消化 な 不可能 患者 に や の 使用 剤 ． また ， で （ 抗菌 薬 ポリ 上 ファンギゾン ある ， P 中 エン 真 殺菌 を いる 活性 は も A M 唯一 系 優れ れ さ H た ， て 現在 ） ， 的 菌 の 市 示し 抗 様式 その 作用 幅広く 最も ． 肺 頻度 で ある ので 副作用 第 として y 出現 症 r は も カンジダ p 有効 その に対して 選択 i t 使い 点 r c 1 ， 高い も が h p m ある e 強く も ， 薬 づらい i a や e が ． 肺 に 系 アゾール 次 A H 場合 または ， な M が て その 無効 ， はたす 不可能 選択 使用 限ら て 第 の 薬 P れ が の いる 症 は き カンジダ 2 において 役割 ． 一方 よう 考え は いる p 真 予後 が e 感染 発症 症 いる a など と r や ， に で h 予防 r 薬 改善 の リスク ， あり れ m や 寄与 i の の て 広く アゾール 内服 c て など p 抗 症例 血液 系 t の 真 ， に 患者 ハイ カンジデ で e 抑制 し 感染 行わ i それなり 菌 もの 効果 的 ， 菌 悪性 られる の y 腫瘍 ． F 耐性 アゾール の 一部 は C は 症 中心 カンジデ C 現時点 抗 と 菌 の する 性 で に対する 有用 真 は 評価 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は 概説 D で A する I S の について ． �� ． ガイドライン 抗 E と 真 菌 薬 M の B 真 A 抗 症 の 増加 癌 菌 いる の ど の 近年 なっ 患者 や 化学 不全 S に 患者 ， 進歩 は など の と 療法 高 て D 伴う 問題 臓器 移植 ， と さらに I ため な リスク 増加 医療 免疫 ． この 4 人 S B 0 て 今年 ， 専門 ， 必要 認識 家 の 発表 以上 E 参考 論文 な を た れ 性 ， 1 と 以上 ガイドライン し 0 し として ガイドライン の 状況 0 D 強く は ， I A 0 M さ が の に ， よう 意見 を の で ． その として を 根拠 て 格付け や の ガイドライン カテゴリー グレード 質 する し により た 引用 と 基準 ， なっ 示し いる 根拠 判断 の 論文 として 推薦 ． 米国 抗 現在 菌 で 0 が A に の 真 認可 いる さ D て F 1 れ 種類 薬 は ． わが国 5 は のみ 種類 で で 半分 ある の ． この ） 3 B ある アゾール （ B 違い 封入 ， て や が ， の 真 られ 種類 で ， コンプレックス ド は 日本 薬 コレステロールサルファイトアムホテリシン 抗 で 製剤 で 認め の B アムホテリシン ない アムホテリシン は 大きな アムホテリシン など リボソーム ケトコナゾール 脂質 ある ピッ 系 B 菌 点 い リ ． 1 ． アムホテリシン B 1 9 て 市販 れ で に は その ある が さ ， 種々 現在 B 0 の ポリ ， さ でも ある いる れ エン 菌 系 使い方 抗 頻用 真 意見 について 6 アムホテリシン 薬 年 ． たとえば 行う は が 観察 て し 予測 こと する 初回 注意深く ため と 的 いる むしろ ない あまり て 投与 おり を 投与 を 点滴 勧め 役立た 注 アレルギー られ の ながら 静 ， さ 試験 れ は ． 投与 性 糖尿 患者 症 アスペルギルス 患者 好 真 〜 な 鼻 に関して 投与 きわめて から に で は する 球 ムコール 菌 初期 は ， 減少 症 在 ケトアシドーシス など 合併 や 1 症 重 病 襲 侵 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フルコナゾール （ 真 副作用 ミコナゾール が 少なく イトリゾール ， 系 （ ） に ） 真 が スペクトル 薬剤 し ジフルカン ， 薬 も 抗 抗 で 使用 （ 菌 やすい あり 大変 フロリード 広く イトラコナゾール ある ， は ． 特に と 学 と 低い ， 液 長い 高い 高い 的 ， 性 は より 性 動態 で 蛋白 率 結合 など の フルコナゾール に 率 ある 生物 は 期 尿 組織 へ や 水溶 脊髄 ， 移行 で 高い 的 理想 体内 臓器 脳 の 面 利用 半減 ． しかし 他 問題 は と ， 系 なる 作用 の 薬剤 抗 菌 が 薬 アゾール と 相互 真 ． �� の 管 する 低下 の ， 進 中 より 血 アゾール から に や が の 消化 代謝 濃度 低下 の 克 吸収 アゾール ． また を し いる 副作用 など 介し て 4 知ら 薬 が し が が 0 変化 代謝 肝臓 で 出る の 増加 �� P の チトクローム 血 濃度 他 5 ， ， ， ， が れ 併用 て 中 薬剤 の ． さらに が いる として れ て の 知ら 出現 問題 アゾール 耐性 菌 の ． フルコナゾール 予防 に が 中 問題 機会 頻度 A 分離 で ， が 非 患者 から 属 て 血 の なっ I 増加 用い 特に 口腔 し 属 増加 れる アルビカンス フルコナゾール が D 投与 耐性 カンジダ と 治療 や カンジダ カンジダ さ が で ， いる 症 し や 耐性 が S は られる フルコナゾール の ． �� . カンジダ ガイドライン 症 に対する カンジダ 考慮 フル 投与 で 経口 カンジダ シ の 例 の 播種 性 は 静 併用 B 血 の , 点滴 を 重症 点滴 を する アムホテリシン フルコナゾール , は 症 や 注 症 ないし や で ン トシ 行い . 1 ． カテーテル 選択 治療 と 可能 し が ， 行う 中 は 去 抜 を 球 好 特に に ば H て カテーテル 減少 患者 あれ の で ない い �� で ある 場合 べき V の ． 好 でき 球 ， 消化 性 で な 可能 に ない から の て 減少 カテーテル Ｉ ， も ば の が 管 源 いれ は 重要 否定 V が 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